Plano de saúde e autismo: rol da ANS e a Lei 14.454/2022

Se o seu plano de saúde negou uma terapia, uma consulta ou um medicamento ligado ao autismo ou ao TDAH, a primeira coisa a saber é: a negativa não é necessariamente a palavra final. Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) continua sendo a referência, mas deixou de funcionar como uma lista fechada: procedimentos fora dele podem ser cobertos, em caráter excepcional, quando cumprem requisitos que o Supremo Tribunal Federal detalhou em 2025. E, mesmo dentro do rol, há regras sobre o que a operadora pode e não pode fazer.

Este artigo explica, em linguagem simples, o que a Lei nº 9.656/1998 e a Lei nº 14.454/2022 dizem, o que pedir por escrito, quais canais existem antes de um processo judicial, e como funciona o acesso pelo SUS. Uma ressalva importante desde já: leis e interpretações mudam, cada caso é um caso, e este texto não substitui a orientação de um(a) advogado(a) ou da Defensoria Pública.

O que é o rol da ANS e por que ele importa

A Lei nº 9.656/1998 é a lei dos planos e seguros privados de saúde. Ela define o que os planos são obrigados a cobrir de acordo com o tipo de contrato (ambulatorial, hospitalar, etc.) e delega à ANS a tarefa de publicar o rol de procedimentos e eventos em saúde — a lista de consultas, exames, terapias e tratamentos de cobertura obrigatória.

Durante anos, discutiu-se se esse rol era "taxativo" (só o que está na lista é obrigatório) ou "exemplificativo" (a lista é um mínimo, e outras coisas também podem ser exigidas). Para pessoas autistas e com TDAH, essa discussão nunca foi abstrata: ela decidia se terapias prescritas seriam ou não pagas.

O que a Lei nº 14.454/2022 mudou

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para dizer que o rol da ANS é a referência básica para os planos e que procedimentos fora dele podem ser cobertos. Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265: manteve a lei, mas definiu que a cobertura fora do rol é excepcional e exige cinco requisitos ao mesmo tempo:

• prescrição do médico (ou dentista) assistente;
• a ANS não ter negado expressamente a inclusão do procedimento no rol, nem estar analisando esse pedido;
• não haver, no rol, alternativa terapêutica adequada para o caso;
• comprovação de eficácia e segurança com evidência científica de alto nível;
• registro na Anvisa.

Faltando um deles, a operadora pode negar. Por isso, demonstrar que não existe alternativa adequada no rol não é só um reforço: é um dos requisitos.

Isso não significa que qualquer pedido será aceito automaticamente. Significa que "não está no rol" deixou de ser resposta suficiente: a lei prevê critérios que a operadora precisa analisar, e você tem argumentos legais para insistir. O texto completo da lei está no site do Planalto.

Terapias para autismo: o que o site já reúne

Para pessoas autistas, além da lei, existem decisões dos tribunais superiores que orientam a interpretação. Conforme explicado na nossa página de decisões judiciais, o Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento, em 2026, de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a pessoas com TEA. A mesma página reúne outras decisões sobre cobertura de terapias e sobre discriminação na contratação de planos.

Além disso, desde julho de 2022 (Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS), os planos devem cobrir o método ou a técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do autismo e de outros transtornos do grupo F84 da CID.

É importante entender o que uma decisão desse tipo faz e o que não faz: como foi julgada em recurso repetitivo, a tese deve ser seguida por juízes e tribunais em casos semelhantes, mas cada situação concreta ainda depende de prescrição, documentação e análise. Ter um precedente favorável aumenta as chances; não é uma garantia de resultado.

E o TDAH?

O TDAH tem uma situação diferente do autismo em vários pontos. Ele não é, por si só, enquadrado automaticamente como deficiência: a avaliação segue o modelo biopsicossocial e é individual. Ainda assim, consultas com psiquiatra e sessões de psicoterapia fazem parte das coberturas dos planos. Desde agosto de 2022 (Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS), não pode haver limite no número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta, para qualquer diagnóstico, desde que haja prescrição do médico assistente.

Quando o pedido é de algo fora do rol — uma avaliação específica, uma abordagem terapêutica não listada —, valem os mesmos requisitos da Lei nº 14.454/2022, como interpretados pelo STF: prescrição, ausência de alternativa adequada no rol, evidência científica de eficácia e segurança, registro na Anvisa e ausência de negativa expressa da ANS.

O que pedir por escrito quando o plano nega

A parte mais importante deste artigo é prática. Diante de uma negativa:

1. Guarde a negativa por escrito, com o motivo. Desde julho de 2025 (Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS), a operadora é obrigada a formalizar toda negativa e informar o motivo, com a cláusula do contrato ou a norma que a justifica, mesmo que você não peça. Se não recebeu, solicite. Você também pode pedir reanálise à ouvidoria da operadora. Anote protocolo, data e nome de quem atendeu.
2. Reúna a prescrição e o relatório do profissional que acompanha você, descrevendo o diagnóstico, o tratamento indicado, a frequência, o objetivo e as evidências que sustentam a indicação.
3. Registre reclamação no SAC e na ouvidoria da operadora. Guarde os números de protocolo.
4. Registre reclamação na ANS. A agência tem canais gratuitos de atendimento e um procedimento de intermediação de conflitos em que a operadora é notificada e tem prazo para responder.
5. Se nada resolver, procure a Defensoria Pública (gratuita para quem se enquadra nos critérios de renda) ou um(a) advogado(a).

Prazos máximos para agendamento de consultas e procedimentos também existem nas normas da ANS; consulte os valores vigentes no site da agência, pois eles podem mudar.

SUS: o que a pessoa neurodivergente pode acessar

Pelo SUS, a porta de entrada é a Unidade Básica de Saúde (UBS). A partir dela, a pessoa pode ser encaminhada à Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), que inclui os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), ambulatórios de saúde mental e outros serviços, conforme o município. Para pessoas autistas, o cuidado também passa pela Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, com os Centros Especializados em Reabilitação (CER). Os CAPS costumam atender quadros mais graves ou persistentes.

Para pessoas autistas, a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e lista direitos que incluem o acesso a diagnóstico, a atendimento multiprofissional e a medicamentos, entre outros. A Lei nº 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão) reforça a proibição de discriminação, inclusive na oferta de planos de saúde, e o direito à atenção integral à saúde.

Medicamentos pelo SUS seguem listas oficiais, que variam e são atualizadas; quando um medicamento prescrito não consta da lista, existem caminhos administrativos e, em último caso, judiciais — de novo, com análise caso a caso.

Vale reconhecer que o acesso ainda é desigual no país. O Mapa Autismo Brasil (Instituto Autismos, 2026), uma pesquisa com mais de 23 mil respostas voluntárias de todo o país, mostrou diferenças importantes de acesso a diagnóstico e terapias: só cerca de 1 em cada 5 diagnósticos foi feito pelo SUS. Por ser uma pesquisa de participação voluntária, ela descreve quem respondeu, não toda a população autista. Saber quais são os seus direitos é parte de reduzir essa distância; a página de direitos do Portal reúne os principais.

Quando o problema é encontrar um profissional

Às vezes a dificuldade não é a cobertura, e sim encontrar quem atenda adultos com TDAH ou autismo dentro da rede do plano ou do SUS. O artigo sobre como escolher um profissional para diagnóstico e acompanhamento ajuda a entender o papel de cada especialidade e o que perguntar. Se a rede do plano não tem o profissional necessário, isso também pode ser reclamado à operadora e à ANS.

Perguntas frequentes

Para lembrar

A negativa do plano é o começo de um processo, não o fim. Peça por escrito, documente, reclame nos canais certos e, se precisar, busque apoio jurídico. Leis e interpretações mudam, e este texto reflete o cenário em outubro de 2026; confira sempre a versão atual das normas e, para o seu caso específico, converse com a Defensoria Pública ou um(a) advogado(a). Um passo pequeno para hoje: separe numa pasta a prescrição, o relatório e os protocolos que você já tem. Organização é metade do caminho.

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Referências

1. Brasil (1998). Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 — planos e seguros privados de assistência à saúde. Presidência da República
2. Brasil (2022). Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 — altera a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. Presidência da República
3. Supremo Tribunal Federal (Plenário) (2025). ADI 7.265 — Lei nº 14.454/2022 mantida, com 5 requisitos cumulativos para cobertura fora do rol da ANS (julgada em 18/09/2025). STF — acórdão (LexML)
4. Agência Nacional de Saúde Suplementar (2024). Resolução Normativa ANS nº 623, de 19 de dezembro de 2024 — regras de atendimento às solicitações dos beneficiários (negativa por escrito). ANS (texto na BVS/Ministério da Saúde)
5. Brasil (2012). Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012 — Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei Berenice Piana). Presidência da República
6. Brasil (2015). Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015 — Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Presidência da República
7. Instituto Autismos (2026). Mapa Autismo Brasil (MAB) — perfil sociodemográfico nacional de pessoas autistas. Instituto Autismos, divulgação em 09/04/2026 (levantamento on-line com participação voluntária)
8. Superior Tribunal de Justiça (2026). Limitação de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com TEA é abusiva (Tema Repetitivo 1.295, julgado em março de 2026). STJ — Notícias